EN中文

地理学报 >

2024 , Vol. 79 >Issue 2: 502 - 514

DOI: https://doi.org/10.11821/dlxb202402013

交通与旅游地理

西藏自治区层级医疗设施可达性精细化评价

  • 刘泽 ,
  • 程杨 ,
  • 陶卓霖 ,
  • 孔劲松
展开
  • 北京师范大学地理科学学部，北京 100875
程杨(1982-), 女, 四川自贡人, 副教授, 博士生导师, 主要从事健康地理学研究。E-mail:

刘泽(1998-), 男, 湖北武汉人, 硕士生, 主要从事健康地理学研究。E-mail:

收稿日期: 2022-08-29

  修回日期: 2023-04-22

  网络出版日期: 2024-02-01

基金资助

第二次青藏高原综合科学考察研究(2019QZKK0406)

收起

Refined assessment of accessibility to hierarchical health care facilities in Xizang

  • LIU Ze ,
  • CHENG Yang ,
  • TAO Zhuolin ,
  • KONG Jinsong
Expand
  • Faculty of Geographical Science, Beijing Normal University, Beijing 100875, China

Received date: 2022-08-29

  Revised date: 2023-04-22

  Online published: 2024-02-01

Supported by

The Second Tibetan Plateau Scientific Expedition and Research Program(2019QZKK0406)

Fold

摘要

西藏自治区地处青藏高原，地理环境独特，精细化评价该地区医疗设施可达性对于促进医疗服务均等化具有重要的现实意义。本文使用西藏自治区地形和高程等自然地理数据、土地利用、路网、医疗设施以及人口数据，在1 km×1 km栅格尺度精细化评价各级医疗设施的就医时间，统计不同就医时间段内覆盖的人口比例，识别缺医区，并评价就近就医和就地就医方式下可达性的空间差异，为优化西藏医疗设施的配置提出建议。结果表明，西藏市级医院、县级医院和卫生院在1 h内分别可覆盖36.01%、65.55%和86.54%的人口，低等级医疗设施的覆盖人口比例较高。通过人口密度与就医可达性的耦合分析，识别出的缺医区主要位于那曲市与昌都市。就近就医与就地就医方式存在可达性差异的地区主要位于山南市与林芝市，建议在政策上促进这些地区居民跨行政区就近就医便利化。本文建立了适用于青藏高原医疗设施可达性精细化评价的方法框架，并系统评价了西藏自治区医疗设施可达性格局，为促进医疗服务均等化提供科学依据。

关键词： 青藏高原; 医疗设施可达性; 缺医区; 精细化; 就地就医; 就近就医; 西藏自治区

本文引用格式

刘泽 , 程杨 , 陶卓霖 , 孔劲松 . 西藏自治区层级医疗设施可达性精细化评价[J]. 地理学报, 2024 , 79(2) : 502 -514 . DOI: 10.11821/dlxb202402013

Abstract

The Xizang Autonomous Region is located in the Qinghai-Tibet Plateau and has a unique geographical environment. The refined assessment of the accessibility to health care facilities in the region is of great practical significance for promoting the equalization of health care services. This study applies the geographical data of Xizang, such as data on topography and elevation, land use, road networks, health care facilities, and population, for refined assessment of the travel time to the hierarchical health care facilities at the 1 km×1 km grid scale. The proportion of population covered by different time periods of travel time to health care facilities is evaluated and the health care shortage areas are identified. In addition, the spatial differences between proximity-based and administrative district-based accessibility to health care facilities at each level are evaluated in order to provide suggestions for optimizing the locations of health care facilities in Xizang. The results show that the proportion of population traveling to municipal hospitals, county-level hospitals, and health centers within one hour at the township level in Xizang is 36.01%, 65.55% and 86.54%, respectively. The proportion of population covered by low-level health care facilities is higher than that of the high-level health care facilities within one hour. By applying coupling analysis of population density and health care accessibility, the identified health care shortage areas in Xizang are mainly located in Nagqu and Qamdo. The areas with differences between proximity-based and administrative district-based accessibility to health care facilities are mainly located in Shannan and Nyingchi. Therefore, policies should be suggested to promote the convenience of local residents accessing the nearest health care facilities by crossing the administrative boundaries. This study establishes a methodological framework for the refined evaluation of health care accessibility in the Qinghai-Tibet Plateau, systematically evaluating the spatial pattern of accessibility to health care facilities in Xizang so as to provide scientific evidence for promoting the equalization of health care services in the region.

Key words： Qinghai-Tibet Plateau; accessibility to health care facilities; health care shortage areas; refined assessment; administrative district-based accessibility to health care facilities; proximity-based accessibility to health care facilities; Xizang

1 引言

《“健康中国2030”规划纲要》（简称《纲要》）表明，全国各族人民的健康长寿是国家富强不可缺少的前提条件[1]。西藏自治区地广人稀，经济发展和医疗水平相对落后。2021年西藏自治区预期寿命达到72.19岁，比全国平均水平低6.01岁[2-3]。作为中国14个集中贫困地区和少数民族聚集的区域，研究该地区的医疗设施可达性可为提升当地居民健康水平、实现《纲要》提供依据和参考。
目前西藏自治区已形成区域医疗中心、市级医院、县级医院、乡镇卫生院和村卫生室5级医疗服务体系。截至2021年6月，全区共有自治区级医疗中心1家，市级医院9家，县级医院73家，卫生院693家。虽然这些医疗设施已覆盖各级行政单元，但总体来看，区内医疗设施数量较少，人口居住分散，就医可达性和医疗服务质量区域差异较大，部分区域就医时间过长。此外，随着国家的“治国必治边，治边先稳藏”的战略思想的逐步推进，边境地区和高海拔地区居民的就医问题也亟待关注。
目前国内关于医疗设施的可达性及布局的研究集中于人口密集、经济发达的东部地区[4⇓⇓-7]，对西部地区的研究较少[8-9]。已有关于青藏高原人口流动时空模式和地区通达性的研究表明，青藏高原的交通已经初步形成网络，区域连通性正在逐渐增强[10⇓⇓-13]，为进一步促进公共服务的发展提供了交通保障。然而，目前关于青藏高原医疗设施空间布局与服务范围的研究较少。王东华等分析了包括西藏自治区全域和四省藏区在内的集中贫困地区医疗设施可达性的格局，发现各集中贫困地区内部的就医时间的差异正在逐渐缩小，医疗设施可达性水平有较大程度的提升[8]。霍青兰等研究了涉及陕西、甘肃、青海和宁夏4个省区的六盘山区医疗设施可达性，发现西宁市与海东市各县由于交通便捷、医疗资源丰富，医疗可达性处于相对领先水平[9]。
医疗设施可达性的评价方法较多，两步移动搜索法（2SFCA）、累积机会法、时空约束模型法以及成本栅格等方法得以广泛应用[14⇓⇓-17]。其中，前3种方法强调供给与需求之间的互动关系，适用于医疗设施数量较多、患者就医选择较多的城市地区。西藏自治区地广人稀，医疗服务相对稀缺，当地居民对医疗设施的选择机会有限，因此前3种强调供需互动关系的方法并不适用。成本栅格法是计算就医等出行时间的常用方法[17⇓-19]，该方法将研究区进行栅格化，并可结合地形、道路条件等因素测算通过各栅格的时间成本，便于快速且高精度地评估需求点到达目标设施点的时间成本，适用于评价地广人稀且地形复杂的青藏高原的医疗设施可达性。此外，成本栅格法可支撑大尺度医疗设施可达性的精细化评价，Weiss等[17]采用OSM（OpenStreetMap）的全球路网数据建立成本栅格，计算了全球范围1km栅格前往最近的医疗设施所需的时间及不同时间段所覆盖的人口比例。成本栅格法测算的出行时间成本也可与人口密度进行空间叠加分析，如Ouma等[18]识别出在撒哈拉沙漠以南的非洲地区就医时间超出2 h且人口密度高于1人/km2的区域，作为医疗资源的优先布局区。在关于马拉维HIV（Human Immunodeficiency Virus）治疗的可达性研究中，Palk等[19]结合医疗设施位置与HIV携带者空间分布情况计算了驾车、自行车与步行等多种交通出行方式的综合就医时间，发现居住在农村地区、距离医院远以及交通出行方式受限是影响HIV患者就医时间长的主要因素。
总体而言，已有研究涉及了青藏高原部分地区的医疗可达性评估，但对当地地理环境特点考虑不足，且可达性评价精细程度较低，可能会高估该区域的医疗可达性。其次，关于医疗设施可达性与人口分布之间匹配关系的探讨较少，且缺乏全域性高精度的可达性分析结果，难以支撑医疗服务稀缺区及优先布局区的准确识别。
西藏自治区医疗资源相对匮乏、交通不便，就医出行时间（简称就医时间）是影响医疗服务使用行为的重要因素。因此，本文重点从就医时间的角度界定和评价医疗设施可达性。评价的医疗设施包括自治区级医疗中心、市级和县级医院及卫生院。本研究探索建立医疗设施可达性精细化评价方法，基于地形与道路网络等因素构建时间成本栅格，采用成本栅格法评估西藏全域不同等级医疗设施就医可达性。基于可达性评估结果，测算不同时间阈值下所覆盖的人口比例，结合人口密度识别医疗服务稀缺区和优先布局区，关注高海拔与边境区域的情况，并分析就近就医与就地就医方式可达性的空间差异，以期为优化西藏医疗设施空间布局，促进医疗服务均等化提供科学依据。

2 数据与方法

2.1 研究区概况

西藏自治区包含6个地级市与1个地区，面积占青藏高原总面积的一半以上。海拔4000 m以上的区域达到全区面积的85.1%。根据第七次全国人口普查结果，2020年末西藏常住人口为364.81万人，出生率13.96‰、死亡率5.37‰、自然增长率8.59‰。近年来，西藏自治区医疗卫生事业发展迅速，全自治区卫生技术人员与医疗床位资源稳步增加，每千人拥有的床位数从2000年的2.52张增长到2020年的5.19张，每千人拥有的卫生技术人员数从2000年的3.44人增长到2020年的6.20人[3]。西藏自治区提出在2022年推动全区72个县（区）中心医院（拉萨市城关区、那曲市双湖县除外）建设，达到县域就诊率和基层医疗卫生机构就诊率较2021年提升5%以上的目标，并在2023年基本形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗秩序[20]。

2.2 数据来源

研究数据包括西藏自治区医疗设施的名录及属性数据、人口分布数据以及各级道路的矢量数据和坡度、高程与土地利用数据。医疗设施数据由西藏自治区卫生健康委员会提供，包括市级、县级医院和卫生院等医疗设施的名录、卫生技术人员数与床位数。栅格人口数据基于WorldPop网站（www.worldpop.org）提供的2020年1 km×1 km精度人口密度数据，并根据第七次人口普查的区/县级人口数据进行了校正。构建的成本栅格数据中，西藏自治区范围内的各级道路数据则基于OSM官网（www.openstreetmap.org）的数据修正拓扑关系并赋予速度值。坡度与高程数据由SRTMDEMUTM 90 m分辨率数字高程数据产品提取获得。土地利用类型从中国科学院资源环境科学数据中心的西藏自治区土地利用类型数据中获取。

2.3 研究方法

2.3.1 成本栅格法

坡度和高程等自然地理因素、道路等级以及土地利用类型是影响车辆在青藏高原上行驶速度的重要因素。根据上述影响因素并参照OSM道路图层数据为各类型道路的通行速度赋值，并区分有道路和无道路的情况[21⇓-23]，具体参数见表1，计算方法见公式（1）。由于每个栅格单元是1 km×1 km栅格，通过的路程长度为1 km，作为计算公式的分子；分母则为栅格内不同等级道路的速度与坡度、高程和土地利用类型对应系数的乘积，公式值为通过栅格的时间。同一等级的道路在不同的坡度和高程条件下，车辆行驶速度会有所差异，因此通过调整系数进行修正。土地利用因子仅在估算无道路栅格的时间成本时考虑。基于青藏高原综合科学考察的实地调研结果，在西藏广大的农牧区，摩托车是当地居民的主要出行方式之一。因此对于无道路的栅格，行驶速度按摩托车时速（20 km/h）赋值。
c o s t i = 1 V i × s l o p e i × h e i g h t i × u s a g e i
式中：i代表各栅格；costi为栅格i的成本值（即通行时间）；Vi为该栅格所属道路类型的赋值速度；slopei为该栅格对应的坡度的影响系数；heighti为对应的高程的影响系数；usagei为对应的用地类型的影响系数。
表1 道路速度及影响因素系数

Tab. 1 Road speed and the coefficient of influencing factors

道路分类 速度赋值
(km/h)		 平均纵坡
(%)		 坡度影响
系数		 高程
(km)		 高程影响
系数		 用地类型 用地类型影响
系数(%)
高速公路 100 ≤ 10 1 ≤ 3 1 城市建设用地 100
一级公路/主干道 80 (10, 20] 0.95 (3, 4] 0.95 草地 95
二级公路 60 (20, 30] 0.9 (4, 5] 0.9 裸地 80
三级公路 30 (30, 50] 0.7 (5, 6] 0.7 灌木 70
无道路 20 (50, 100] 0.4 (6, 7] 0.4 林地、农田 65
> 100 0.1 > 7 0.1 湿地、雪地 30
水体 0
通过ArcGIS的成本距离工具进行计算，栅格点a前往医疗设施b的最短路径所通过的全部栅格属性值的加和即为最短时间成本。具体计算公式为：
T a b = m i n ∑ i = 1 n c o s t i
式中：costi为由a前往b所途经的n个栅格的时间成本属性值，进行加和计算是指该路径方案的总时间成本，最短时间成本Tab需取各方案的最小值。

2.3.2 就近与就地就医可达性差异分析

就近就医是指居民到时间距离最短的医疗设施就医，不受行政界限的影响，而就地就医是指居民在居住地所属行政区划范围内就医，不能跨越行政区[24]。由于西藏自治区乡镇行政单元的面积差异大，在部分行政单元面积大的乡镇内就地就医未必是距离最近的选择。为测算就近与就地就医可达性差异，需在行政边界约束下计算就地就医时间，即各栅格到达同一行政单元内医疗设施的最近就医时间。市级医院、县级医院和卫生院的就地就医分别在地市级、区县级和乡镇级边界内。西藏自治区划分为121万个1 km×1 km栅格，运算难度大，且需针对每个行政单元计算一遍。为提高计算效率，本文采用ArcGIS模型构建器建立了就近就医与就地就医可达性差异自动计算模型。以市级医院为例，该模型由两个子程序组成，第1个子程序用于生成各行政单元内存在就近和就地就医方式可达性差异的栅格，第2个子程序用于合并各栅格（图1）。在子程序1中，主要步骤为：① 输入各级别医疗设施对应的行政区划面图层，如市级医院对应市/地区图层；② 遍历行政单元ID，选择每个行政单元内市级医院的点要素；③ 计算各1 km×1 km栅格前往所行政单元内市级医院所需的时间，得到各市就地就医的成本栅格；④采用栅格计算器计算各市就近就医与就地就医的时间差异；⑤ 以各市边界为掩膜提取结果。
图1 就近就医与就地就医时间差异模型构建

Fig. 1 The model for calculating the difference between proximity-based and administrative district-based accessibility to health care facilities

2.3.3 高海拔地区的识别

对于高海拔地区的分析，首先计算每个乡/镇/街道的人口加权平均海拔，西藏自治区有较多高海拔地区为无人区或者人口密度稀少，人口加权平均海拔更能体现出海拔高度对当地居民的影响。具体方法是，以1 km×1 km栅格提取数字高程模型（Digital Elevation Model, DEM）与人口的栅格数据叠加，再以各乡/镇/街道为基本单元，以人口为权重汇总得到各乡/镇/街道的人口加权平均海拔，而人口为0的区域则计算的是该区域的平均海拔，计算公式如下：
a l t i = a l t i ¯ ,                                                     p o p i = 0 ∑ j - 1 n p o p j × a l t j p o p i ,             p o p i > 0
式中：alti代表每个乡/镇/街道的海拔；popi代表该乡/镇/街道的总人口；altj代表该乡/镇/街道内栅格j的海拔；popj代表该栅格的总人口。
2017年西藏自治区财政厅与卫健委联合出台的《关于高海拔地区乡镇卫生院专业技术人员特殊岗位奖励补贴办法》中指出海拔4500 m以上的地区医疗服务发展面临的挑战[25]。据统计，全自治区共有351个乡/镇/街道的人口加权平均海拔超过4500 m，占总数的50.9%，人口占西藏全域人口的35.7%；人口加权平均海拔在5000 m以上的乡/镇/街道共有57个，占总数的8.3%，人口占西藏全域人口的3.0%。本文重点关注海拔在5000 m以上的乡/镇/街道单元（图2）。
图2 2020年西藏自治区各乡/镇/街道人口加权平均海拔

注：基于自然资源部标准地图服务网站审图号为藏S（2022）号的标准地图制作，底图边界无修改，后图同。

Fig. 2 Population-weighted average altitude at township level in Xizang in 2020

3 西藏自治区医疗设施可达性结果

3.1 全域就医设施可达性评估

本文采用成本栅格法计算西藏自治区市级、县级医院和卫生院的可达性，划分为0~0.25 h、0.26~0.50 h、0.51~1.00 h、1.01~2.00 h、2.01~3.00 h、3.01~4.00 h、4.01~10.00 h以及10 h以上8个阈值范围，分别统计覆盖人口占比。结果表明，0.5 h内市级医院、县级医院和卫生院所覆盖的空间范围与人口比例随医院等级的下降而上升，而2 h以上医疗设施所覆盖人口随其等级的降低而减少。卫生院在1 h距离内可覆盖西藏自治区86.54%的人口，而市级医院在3 h内覆盖的人口比例为68.09%（表2）。目前除拉萨市以外，其余各市/地区均只有1家市级医院，拉萨市和山南市分别有78.58%和47.52%的人口能在1 h内到达最近的市级医院，而其余各市/地区的市级医院在1 h内所覆盖的人口比例均不满35%，体现出西藏各地市高等级医疗设施可达性的区域差异。全区有0.99%的人口到达最近的市级医院超过10 h，其中阿里地区有接近10%的人口前往最近的市级医院的就医时间超过10 h。从县级医院来看，拉萨市有77.30%的人口可以在0.5 h内就医，山南市、日喀则市和林芝市覆盖比例分别为54.51%、41.52%和40.67%，而其余3个市/地区的覆盖比例均不足1/3，那曲市仍有0.28%的人口到达县医院的就医时间在10 h以上（图3）。总体来看，西藏自治区有65.54%的人口可以在1 h内前往最近的县级医院，有约5%的人口到达最近县级医院的就医时间在3 h以上。
表2 2020年西藏自治区各级医疗设施不同时间阈值内覆盖人口比例(%)

Tab. 2 The proportion of population covered by health care facilities at each level within various travel time thresholds in Xizang in 2020 (%)

0~0.25 h 0.26~0.50 h 0.51~1.00 h 1.01~2.00 h 2.01~3.00 h 3.01~4.00 h 4.01~10.00 h >10.00 h
卫生院 47.16 19.39 19.99 10.07 1.95 0.47 0.97 0.00
县级医院 32.94 12.06 20.55 22.69 7.49 2.32 1.93 0.04
市级医院 23.27 3.54 9.20 18.12 13.97 13.13 17.79 0.99
图3 2020年西藏各市/地区各级医疗设施不同时间阈值内覆盖人口比例

Fig. 3 The proportion of population covered by health care facilities at each level within various travel time thresholds in each city/region of Xizang in 2020

根据西藏自治区人民医院的官网中“医院简介”栏目所述，该医院作为国家级区域医疗中心以及“大病不出藏”的兜底医院，在西藏自治区的医疗体系中发挥着重要的作用。通过计算各市级医院前往该医院的时间来评估区域医疗中心的可达性。结果表明，除昌都市与阿里地区的人民医院外，其余市级医院均可在6 h内到达西藏自治区人民医院。林芝市、那曲市、昌都市位于西藏自治区人口相对密集的区域，林芝和那曲市的人民医院转诊病人至西藏自治区人民医院分别需要5.65 h和4.61 h，昌都市则需要12.69 h（表3）。
表3 2020年西藏各地市级医院前往西藏自治区人民医院所需时间

Tab. 3 The travel time from municipal hospitals to the People's Hospital of Xizang in 2020

市级医院 前往所需时间(h)
拉萨市人民医院 0.20
西藏自治区第二人民医院 0.40
西藏自治区第三人民医院 0.42
山南市人民医院 1.82
日喀则市人民医院 3.58
那曲市人民医院 4.61
林芝市人民医院 5.65
昌都市人民医院 12.69
阿里地区人民医院 18.70
医疗设施可达性好的区域通常属于人口密集、经济水平较高、交通便捷的区域。阿里地区与那曲市北部、山南市与林芝市南部区域到各级医疗设施的就医时间长（图4）。阿里地区和那曲市南部人口稀少，自然条件脆弱，目前所开展的生态移民工作，有利于改善居民的就医可达性。山南市与林芝市南部的区域属于边境区域，提升该地区医疗服务条件有助于支撑强边固边、兴边富民的战略。
图4 2020年西藏各级别医疗设施可达性分布

Fig. 4 Accessibility to health care facilities at each level in Xizang in 2020

3.2 人口密度与医疗设施可达性的空间关系

以689个乡/镇/街道级行政区划为单位，统计西藏自治区各行政单元的人口密度平均值。结果表明西藏各乡/镇/街道人口密度差异明显，有人口居住区域中人口密度最大值为25655人/km2，人口密度最小值为0.0001人/km2。西藏全域仅有9个行政单元的人口密度大于1000人/km2。剔除人口密度最高的9个乡/镇/街道对总体的影响，在剩余的680个街道中按照1/3分位数、2/3分位数为间断点，将所有乡/镇/街道的人口密度划分为高（≥ 5.59人/km2）、中（5.59~1.87人/km2）、低（≤ 1.87人/km2）3个等级。乡/镇/街道人口加权就医时间，即统计每个乡/镇/街道1 km×1 km栅格到最近各级医疗设施的就医时间，并按栅格人口占乡/镇/街道总人口的比例为权重进行加权，汇总乡/镇/街道的人口加权就医时间。按1/3分位数、2/3分位数等分为高、中、低3个等级，统计了9个类型的乡/镇/街道个数。结果表明，在市、县医院和卫生院的统计结果中高人口密度—短时间和低人口密度—长时间的街道数量相对较多，分别各占总体数量的30%左右；低人口密度—短就医时间和高人口密度—长就医时间的类型占比为0；高人口密度—短时间区域主要集中分布于自治区各市/地区的行政中心（表4）。人口密度高或较高、而就医时间长或较长的乡/镇/街道距离其所属的各级行政中心较远，因此成为就医需求高而医疗资源又相对稀缺的区域，属于医疗设施布局中优先考虑的区域。例如，日喀则市秋窝乡、美巴切勤乡，昌都市当堆乡、巴日乡、林卡乡、中林卡乡、腊久乡，以及那曲市羊秀乡、措多乡、鸽群乡属于中高人口密度、中长就医时间的类型，医疗条件有待改善。低人口密度中长就医时间的区域分布于阿里地区与那曲市北部羌塘高原一带，属于羌塘高原生态保护区（图5）。目前所实施的生态移民政策促进人口适度集中，有助于医疗条件的改善。
表4 2020年西藏人口密度—可达性耦合类型下乡/镇/街道个数占比(%)

Tab. 4 The proportion of townships by various coupling types between population density and health care accessibility of Xizang in 2020 (%)

低人口—
中时间		 低人口—
长时间		 中人口—
短时间		 中人口—
中时间		 中人口—
长时间		 高人口—
短时间		 高人口—
中时间
市级医院 2.90 30.04 3.63 25.83 3.34 29.75 4.50
县级医院 3.77 29.17 2.47 26.12 4.21 30.91 3.34
卫生院 2.61 30.33 3.19 26.56 3.05 30.19 4.06
图5 2020年西藏自治区各级别医疗设施人口密度—可达性耦合图

Fig. 5 The map of coupling analysis of population density and accessibility to health care facilities in Xizang in 2020

3.3 高海拔地区和边境地区的医疗设施可达性

与西藏自治区总体的人口加权就医时间结果相比，随海拔增高，人口加权就医时间逐渐增长，且医疗设施等级越高，就医时间越长。以市级医院为例，海拔4500 m以上地区的人口加权就医可达性为3.52 h，海拔5000 m以上地区的人口加权就医可达性为4.71 h，均高于自治区的平均水平2.27 h（表5）。县级医院和卫生院的可达性也呈现相似特征。
表5 2020年西藏总体及高海拔与边境地区人口加权就医可达性

Tab. 5 The population weighted accessibility to health care facilities of Xizang, the areas with high altitude and border regions of Xizang in 2020

市级医院(h) 县级医院(h) 卫生院(h)
总体 2.27 0.92 0.50
人口加权平均海拔> 4500 m 3.52 1.40 0.73
人口加权平均海拔> 5000 m 4.71 2.64 1.69
边境 5.50 2.07 1.54
统计人口加权平均海拔在4500 m与5000 m以上的两类乡/镇/街道的人口密度—可达性类型发现，高海拔地区的乡/镇/街道占比最多的是人口密度低且就医时间长的区域，海拔4500 m以上地区此类区域占比约45%，海拔5000 m以上此类型的区域的占比则为78%。在海拔5000 m以上区域中，未划分出人口密度高且就医时间短的区域。
西藏自治区共有58个边境乡/镇/街道，与印度、巴基斯坦、尼泊尔、不丹、缅甸等国相邻。边境各乡/镇/街道到达市级医院的人口加权就医可达性为5.50 h，到达卫生院的人口加权就医可达性为1.54 h，是西藏全域平均水平的3倍以上。人口密度—可达性耦合结果表明，边境地区占比最多的是人口密度较低且就医时间长的类型，以卫生院为例，此类乡/镇/街道占比46.55%，比自治区该类型区域（26.56%）高出20个百分点左右。

4 就近就医与就地就医可达性差异

4.1 各级医疗设施就近与就地就医可达性差异

到市级医院就近和就地就医存在可达性差异的区域主要位于各市/地区的边界区域。特别是日喀则市的仲巴县（就近就医最多节省10 h），阿里地区的措勤县（最多节省5 h），山南市浪卡子县、贡嘎县（最多节省1 h）与林芝市的波密县（最多节省3 h），就近与就地就医方式的可达性差异较大（图6a）。
图6 2020年西藏各级医疗设施就近与就地就医可达性差异

Fig. 6 The differences between proximity-based and administrative district-based accessibility to health care facilities at each level in Xizang in 2020

对于县级医院而言，就近与就地就医可达性差异明显的区域主要位于那曲市安多县（就近就医最多节省7 h），以及山南市错那县东南部和林芝市墨脱县西南部区域（最多节省4 h）（图6b）。该区域缺少路网，由西向东分别是前往山南市隆子县、林芝市朗县、米林县的县级医院时间最短，反映出该区域新建医疗设施的必要性。
对于卫生院而言，就近与就地就医可达性差异明显的区域主要为行政面积较大的乡镇。上述山南市错那县东南部和林芝市墨脱县西南部区域，在卫生院可达性的分析结果中同样存在就近与就地就医方式可达性差异明显的特点（最多节省6 h），说明该区域的基层医疗设施配置也应加强（图6c）。

4.2 就近与就地就医可达性差异区域的范围与人口占比

统计就近与就地就医可达性差异的结果发现，随医疗设施等级的降低，就近与就地就医可达性存在差异的区域面积与人口占比逐渐增加（表6）。市级医院就医可达性存在差异的面积占自治区总面积的13.24%，人口占总人口的12.16%，而卫生院就医可达性存在差异的面积占自治区总面积25.87%，人口占总人口的20.82%。这是医疗设施等级越低，其服务的行政单元面积越小，数量越多，与就近就医服务区不重叠的范围越广所导致的。人口加权就医可达性差异则体现了就近就医在西藏全域对就医时间的节省情况，县级医院节省的时间最多，达到5 min。市级医院和卫生院就近比就地就医方式在全域范围所节约的时间分别为3.54 min和3.77 min。市级医院就近比就地就医节省1 h及以上的区域人口占比为总人口的2.18%，主要分布于日喀则市仲巴县，那曲市尼玛县、申扎县，阿里地区措勤县，特别是日喀则市仲巴县，差异可达到10 h。县医院就近就医可达性节约0.5 h以上的区域人口占比达到5.22%，主要分布于林芝市墨脱县和山南市隆子县与错那县交界处，那曲市尼玛县、安多县北部，阿里地区日土县与改则县交界处，特别是那曲市安多县，差异可达到7 h。卫生院就近就医可达性节约15 min以上的区域人口占比为6.47%，主要分布在阿里地区各乡镇交界处、林芝市墨脱县与山南市隆子县、错那县交界处，特别是林芝市墨脱县和山南市隆子县与错那县交界处，差异时间达到6 h。基于评价结果，在就近就医与就地就医存在差异的区域从政策上促进就近就医方式的开展，可在医疗资源的组织形式上提升医疗设施的可达性。
表6 2020年西藏各级医疗设施就近与就地就医可达性差异区域的面积与人口占比

Tab. 6 The proportion of areas and population with differences between proximity-based and administrative district-based accessibility to health care facilities at each level in Xizang in 2020

市级医院 县级医院 卫生院
面积占比(%) 13.24 22.68 25.87
人口占比(%) 12.16 14.23 20.82
人口加权就医时间差异(min) 3.54 5.03 3.77

5 结论与讨论

5.1 结论

本文采用成本栅格法计算了西藏自治区各级别医疗设施的可达性，采用精细化人口栅格数据探讨了人口布局与医疗设施可达性的空间关系，并分析了高海拔地区和边境地区的情况。在此基础上，通过ArcGIS模型构建器功能构建了就近与就地就医可达性差异的模型辨析并可视化了两种就医方式可达性差异明显的区域。结果表明，基层医疗设施可以在1 h内满足西藏自治区86.54%的人口的就医需求，且县级医院与卫生院均可在10 h内基本覆盖西藏自治区全域的人口，而市级医院的10 h就医时间内仍有0.99%的人口未被覆盖到。人口密度与就医可达性耦合分析发现仍有3.34%和4.21%的乡/镇/街道在市级和县级医院服务区类型划分中属于中等人口密度而较长就医时间的情况，这些区域主要位于日喀则市与昌都市，建议作为未来西藏医疗设施的优先布局区域。
基于研究结果，建议西藏自治区在提升基层医疗设施服务能力的同时，进一步通过建立医疗联合体、加强巡回诊疗频率与覆盖范围等措施提升高等级医疗设施的可达性。其中昌都市的市级医院1 h内人口覆盖率不足10%；那曲市则存在人口密度相对较高、就医时间较长的区域；而阿里地区在市级医院以及林芝市在县级医院与卫生院层面就医时间超过10 h的人口占比最多，这些市/地区的就医可达性均有待进一步提升。
高海拔与边境地区以人口密度低、就医时间长的乡/镇/街道为主，建议结合自然条件和社会经济发展的需求，在高海拔地区通过生态搬迁措施促进人口的适度聚集提升就医可达性。在边境地区通过优化医疗设施布局提升当地医疗设施可达性，改善医疗服务条件，发挥稳边固疆的作用。通过模型构建器的应用解决了批量计算就近与就地就医时间差异的问题，研究结果发现在山南市与林芝市南部区域是市级医院与县级医院可达性均存在明显差异的区域，未来可考虑增加市级和县级医疗设施的布局。随着近年来西藏自治区交通条件的改善，存在就近与就地就医可达性差异的区域就医时间差基本维持在10 h内，尤其是在日喀则市仲巴县、林芝市墨脱县、山南市隆子县和错那县、那曲市安多县和尼玛县，以及阿里地区措勤县与改则县等地区，建议在政策上促进就近就医方式的实施。

5.2 讨论与不足

采用青藏高原全域的成本栅格精细化评价西藏医疗设施可达性的优势在于可在不同尺度的空间单元评价人口密度与各等级医疗设施可达性之间的空间关系，并考虑了位于自治区外的道路对于该地区医疗设施可达性的影响，从而甄别出医疗需求缺口最大、最需要补充医疗资源的区域。西藏自治区地广人稀，医疗资源有限，使用成本栅格法评价西藏自治区的可达性符合该地区居民就医行为特点。基于行政区尺度的分析未考虑行政单元内可达性差异且限制了对跨行政边界就医可达性的评价。就近就医与就地就医的可达性差异评价也体现了通过医疗资源空间组织形式的优化有助于就医可达性的提升。
本文采用青藏高原全域的成本栅格来评价西藏就近与就地就医方式的可达性可以降低误差。但在设计成本栅格方面，考虑坡度、高程与土地利用类型的影响时，系数的确定采用的是经验值，并未开展定量实证分析，会对就医可达性评价的精确性产生一定影响。此外，在构建模型时，合并栅格的程序在处理大量的栅格数据时仍需要较长的时间，模型有待进一步优化。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序
[1]
Xinhua News Agency. The Outline of "Healthy China 2030" Plan. 2016. https://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

[新华社. “健康中国2030”规划纲要. 2016. https://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.]

[2]
The State Council of the People's Republic of China. China Rural Poverty Alleviation and Development Program (2011-2020). 2011. https://www.gov.cn/gongbao/content/2011/content_2020905.htm.

[国务院. 中国农村扶贫开发纲要(2011—2020年). 2011. https://www.gov.cn/gongbao/content/2011/content_2020905.htm.]

[3]
Cai Min, Li Fangping. Tibet Statistical Yearbook. Beijing: China Statistics Press, 2021: 273-284.

[蔡岷, 李方平. 西藏统计年鉴. 北京: 中国统计出版社, 2021: 273-284.]

[4]
Yang Wenli, Chen Neng, Wang Huimin, et al. On the accessibility of medical facilities in the central area of Shanghai using improved 2SFCA. Geomatics World, 2020, 27(6): 75-79.

[杨雯丽, 陈能, 王慧敏, 等. 基于改进2SFCA上海中心城区医疗设施可达性研究. 地理信息世界, 2020, 27(6): 75-79.]

[5]
Yi Yunjie, Zhao Jun, Li Xi, et al. Research on the spatial distribution and accessibility of medical facilities based on GIS: A case of the Z district of Beijing. Chinese Journal of Health Policy, 2021, 14(6): 66-71.

[扆运杰, 赵君, 李熹, 等. 基于GIS的医疗设施布局及空间可达性研究: 以北京市Z区为例. 中国卫生政策研究, 2021, 14(6): 66-71.]

[6]
Liu Ze, Yang Hongyu, Xiong Weikang, et al. Spatial accessibilities of medical services at county level based on optimized two-step floating catchment area method. Scientia Geographica Sinica, 2017, 37(5): 728-737.

DOI

[柳泽, 杨宏宇, 熊维康, 等. 基于改进两步移动搜索法的县域医疗卫生服务空间可达性研究. 地理科学, 2017, 37(5): 728-737.]

DOI

[7]
Guo Liang, Peng Yuqing, He Hui, et al. Supply-demand characteristics of medical resources and its optimizing countermeasures in Wuhan under the background of graded diagnosis and treatment. Economic Geography, 2021, 41(7): 73-81.

[郭亮, 彭雨晴, 贺慧, 等. 分级诊疗背景下的武汉市医疗设施供需特征与优化策略. 经济地理, 2021, 41(7): 73-81.]

[8]
Wang Donghua, Cao Xiaoshu, Huang Xiaoyan. The impact of health care accessibility on poverty in the concentrated and contiguous severe poverty areas in China. Journal of Shaanxi Normal University (Natural Science Edition), 2021, 49(2): 2-14.

[王东华, 曹小曙, 黄晓燕. 中国集中连片特困地区医疗可达性对贫困的影响. 陕西师范大学学报(自然科学版), 2021, 49(2): 2-14.]

[9]
Huo Qinglan, Tang Xinming, Wang Hongyan, et al. Research on the spatial distribution and accessibility of medical facilities in Liupanshan area. Science of Surveying and Mapping, 2021, 46(7): 189-195.

[霍青兰, 唐新明, 王鸿燕, 等. 六盘山地区医疗设施空间分布及可达性研究. 测绘科学, 2021, 46(7): 189-195.]

[10]
Liu Zhen, Liu Shenghe, Qi Wei, et al. The settlement intention of floating population and the factors in Qinghai-Tibet Plateau: An analysis from the perspective of short-distance and long-distance migrants. Acta Geographica Sinica, 2021, 76(9): 2142-2156.

DOI

[刘振, 刘盛和, 戚伟, 等. 青藏高原流动人口居留意愿及影响因素. 地理学报, 2021, 76(9): 2142-2156.]

DOI

[11]
Wang Nan, Wang Huimeng, Du Yunyan, et al. Spatiotemporal patterns of in-and out-bound population flows of the Qinghai-Tibet Plateau. Acta Geographica Sinica, 2020, 75(7): 1418-1431.

[王楠, 王会蒙, 杜云艳, 等. 青藏高原人口流入流出时空模式研究. 地理学报, 2020, 75(7): 1418-1431.]

DOI

[12]
Xu Jun, Xu Yang, Hu Lei, et al. Discovering spatio-temporal patterns of human activity on the Qinghai-Tibet Plateau based on crowdsourcing positioning data. Acta Geographica Sinica, 2020, 75(7): 1406-1417.

DOI

[许珺, 徐阳, 胡蕾, 等. 基于位置大数据的青藏高原人类活动时空模式. 地理学报, 2020, 75(7): 1406-1417.]

DOI

[13]
Gao Xingchuan, Cao Xiaoshu, Li Tao, et al. Evolution of accessibility spatial pattern of the Qinghai-Tibet Plateau in 1976-2016. Acta Geographica Sinica, 2019, 74(6): 1190-1204.

DOI

[高兴川, 曹小曙, 李涛, 等. 1976—2016年青藏高原地区通达性空间格局演变. 地理学报, 2019, 74(6): 1190-1204.]

DOI

[14]
Luo W, Wang F H. Measures of spatial accessibility to healthcare in a GIS environment: Synthesis and a case study in Chicago Region. Environment and Planning B: Planning & Design, 2003, 30(6): 865-884.

[15]
Joseph A E, Bantock P R. Measuring potential physical accessibility to general practitioners in rural areas: A method and case study. Social Science & Medicine, 1982, 16(1): 85-90.

DOI

[16]
Hägerstrand T. Reflections on "What about people in regional science?". Papers of the Regional Science Association, 1989, 66(1): 1-6. DOI: 10.1111/j.1435-5597.1989.tb01166.x.

[17]
Weiss D J, Nelson A, Vargas-Ruiz C A, et al. Global maps of travel time to healthcare facilities. Nature Medicine, 2020, 26: 1835-1838.

DOI

[18]
Ouma P O, Maina J, Thuranira P N, et al. Access to emergency hospital care provided by the public sector in sub-Saharan Africa in 2015: A geocoded inventory and spatial analysis. The Lancet Global Health, 2018, 6(3): e342-e350. DOI: 10.1016/S2214-109X(17)30488-6.

[19]
Palk L, Okano J T, Dullie L, et al. Travel time to health-care facilities, mode of transportation, and HIV elimination in Malawi: A geospatial modelling analysis. The Lancet Global Health, 2020, 8(12): e1555-e1564. DOI: 10.1016/S2214-109X(21)00042-5.

[20]
Health Commission of Xizang Autonomous Region. Implementation Plan of Tibet Autonomous Region on Further Deepening the Construction of Compact County Medical Community. 2021.

[西藏自治区卫生健康委员会. 西藏自治区关于进一步深化紧密型县域医共体建设的实施方案. 2021.]

[21]
Wang Zhenbo, Xu Jiangang, Zhu Chuangeng, et al. The county accessibility divisions in China and its correlation with population distribution. Acta Geographica Sinica, 2010, 65(4): 416-426.

DOI

[王振波, 徐建刚, 朱传耿, 等. 中国县域可达性区域划分及其与人口分布的关系. 地理学报, 2010, 65(4): 416-426.]

[22]
Wang Yanbin, He Ruidong, Wang Yani, et al. Research on the spatial characteristic of railway passenger station accessibility based on cost distance: A case study of Gansu Province. Journal of Anhui Normal University (Natural Science), 2022, 45(1): 58-63, 77.

[汪延彬, 何瑞东, 王娅妮, 等. 基于成本距离的铁路客运站交通可达性空间特征研究: 以甘肃省为例. 安徽师范大学学报(自然科学版), 2022, 45(1): 58-63, 77.]

[23]
Miao Yi, Lu Wenqing, Dai Teqi, et al. Comprehensive traffic advantage degree and its spatial characteristics at the prefecture level on the Qinghai-Tibet Plateau: A case study of Linzhi city. Progress in Geography, 2021, 40(8): 1332-1343.

DOI

[苗毅, 卢文清, 戴特奇, 等. 青藏高原市域综合交通优势度评价及空间特征: 以林芝市为例. 地理科学进展, 2021, 40(8): 1332-1343.]

DOI

[24]
Tao Z L, Cheng Y, Zheng Q J, et al. Measuring spatial accessibility to healthcare services with constraint of administrative boundary: A case study of Yanqing district, Beijing, China. International Journal for Equity in Health, 2018, 17(1): 7. DOI: 10.1186/s12939-018-0720-5.

PMID

[25]
Department of Finance of Xizang Autonomous Region, Health Commission of Xizang Autonomous Region. Measures on Rewards and Subsidies for Special Positions of Township Health Centers in High Altitude Areas. 2017. https://www.tibetol.cn/html/2017/xizangyaowen_0527/31801.html.

[西藏自治区财政厅, 西藏自治区卫健委. 关于高海拔地区乡镇卫生院专业技术人员特殊岗位奖励补贴办法. 2017. https://www.tibetol.cn/html/2017/xizangyaowen_0527/31801.html.]

Options
文章导航

/

〈 〉